Termindokumentation

am 22.10.2015 in News gepostet.

Wir sind in den letzten Wochen das Thema Termindokumentation angegangen. Im Terminplan in der Terminkarte ist ein Symbol “N+” für die Termindokumentation platziert worden:

Das Symbol haben wir bewusst zwischen “Termin Wahrgenommen markieren” und “Rechnung erstellen” platziert.

Mit der neuen Maske für die Termindokumentation haben wir alle relevanten Informationen zusammengetragen. Der Therapeut sieht auf einem Blick die

  • Diagnose, und die
  • erfassten Leistungen

die dem Termin bereits zugeordnet worden sind. Die Diagnose kann in der Maske auch direkt bearbeitet werden.

Bei der Dokumentation ist es nach aktueller Rechtslage (siehe unten) besonders wichtig, dass der Therapeut alle in der Rechnung erfasste Leistungen auch dokumentiert hat.

Aus diesem Grund haben wir uns hier etwas Besonderes einfallen lassen: die Leistungen, die auf der rechten Seite zu sehen sind, können per Klick von grau auf grün geschaltet werden. Dadurch kann der Therapeut Leistung für Leistung durchgehen und markieren, welche Punkte bereits dokumentiert sind. Dieses Abhacken wird automatisch durchgeführt, sobald die Ziffer der Leistung in Klammern - z.Bsp. (34.5) - in der Dokumentation gefunden wird.

Somit ist das Schreiben der Termindokumentation etwas vereinfacht worden: schnell und effizient direkt im Terminplan.

Sobald die Termindokumentation gespeichert wird, geht das Fenster mit dem PDF auf. Auf dem PDF sind sehr übersichtlich Patientenstammdaten, Termin, die Diagnose, die erfasste Leistungen und die aufgenommene Termindokumentation zu finden.

Auch wenn keine Termindokumentation elektronisch (also über die Tastatur…) geschrieben werden soll: einfach eine leere Dokumentation anlegen, speichern und drucken! Somit kann der Therapeut sich eine praktische Dokumentationsvorlage für die handschriftliche Dokumentation erstellen, die alle notwendigen Informationen übersichtlich auf dem Blatt bereitstellt.

Rechtslage

Aus dem § 630f BGB entnehmen wir im Folgenden ein paar interessante Aussagen.

Wir wollen mit Lemniscus dem Therapeuten helfen, die Vorschriften einzuhalten, und erklären, wie die Einhaltung der folgenden Punkte eingehalten werden kann.

(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

Die Termindokumentation in Lemniscus ist nach aktuellem Stand nicht revisionssicher. Oder einfach formuliert: der Therapeut hat die Möglichkeit, die Dokumentation beliebig oft zu verändern.

Aus diesem Grund ist es unsere Empfehlung, die Dokumentation auszudrucken. Eventuell ist es auch denkbar, dass man die PDFs speichert und archiviert.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

Die Dokumentationsvorlage aus Lemniscus zeigt automatisch Termin- und Patientendaten, Diagnose und die erfassten Leistungen - hier muss der Therapeut nicht doppelte Arbeit leisten. Die eigentliche Dokumentation muss der Therapeut aber selbst durchführen…

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht.

Das ist der eigentliche Punkt, weshalb wir das Drucken der Dokumentation empfehlen. Es ist technisch gesehen immer noch die technisch organisatorisch einfachste Methode.

Die elektronische Speicherung der PDFs hat zur Folge, dass der Therapeut sicherstellen muss, dass über die Jahre hinweg keine Daten verloren gehen (mehrfache Backups, Backup-Medien überprüfen und eventuell auffrischen, Zugriffskontrolle, Zutrittskontrolle, Datenschutz, usw.)

Die Aufbewahrung in Papierform hat einen noch sehr wichtigen Vorteil: die Unabhängigkeit. Möchte man z.Bsp. irgendwann die Software wechseln, ist man dann troztdem gezwungen die alte Software mindestens 10 Jahre noch künstlich am Leben zu halten. Schliesslich muss die Dokumentation greifbar bleiben.

Dazu gehört natürlich, wenn die Aufbewahrung elektronisch stattfindet, dass Software und Hardware 10 Jahre lang noch gewartet, aktualisiert und gesichert wird - auch dann, wenn man eigentlich gar nicht mehr will.

Wir finden, dass eine professionelle, sichere, und datenschutzbewusste Praxisverwaltung kein Luxus größerer Praxen sein muss.

Wir sind der Meinung, das alltägliche Verwaltungsaufgaben rund um Terminvergabe und Rechnungsstellung nicht nervenaufreibend sein müssen.

Deshalb haben wir LEMNISCUS aus der Praxis und für die Praxis entwickelt.

Mit LEMNISCUS sind Sie gut in der Zeit.

Papick G. Taboada, Geschäftsführer

Perfektion ist nicht dann erreicht,
wenn man nichts mehr hinzufügen,
sondern nichts mehr weglassen kann

— Antoine de Saint-Exupéry

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